Φόρμα Ασφάλισης Μεταφορών

Όνομα / Name

Διεύθυνση / Address

Τηλ. / Phone

Fax

E-mail

ΑΦΜ / VAT

Δ.Ο.Υ. / Tax Office

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΤΑΦΕΡΟΜΕΝΩΝ ΕΜΠΟΡΕΥΜΑΤΩΝ / TRANSPORTED GOODS DETAILS

Εμπόρευμα / Merchandise

Ασφαλιζόμενη Αξία / Insured Value

Αξία Ναύλου / Charter Value

Είναι τα εμπορεύματα μεταχειρισμένα; / Is the merchantise insured?

Ναι / Yes Όχι / No

Αν ναι, δώσατε ακριβή ηλικία / If yes, give the exact age

ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ / PACKAGING

Από / From

Προς / To

Μεταφορική Εταιρεία / Logistics Company

Οδικώς / By Road

Ναι / Yes Όχι / No

Αρ. Κυκλοφορίας / License Plate Number

Ατμοπλοϊκός / By Sea

Ναι / Yes Όχι / No

Όνομα & Ηλικία Πλοίου / Ship Name & Age

Μεταφορά με άλλο τρόπο / Transport by other means

ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ / OTHER INFORMATION

ΚΑΤΑ ΠΑΝΤΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ / EVERY DANGER

ΑΠΛΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ / SIMPLE DANGER

ΟΛΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ / TOTAL LOSS

ΠΟΛΕΜΟΥ, ΑΠΕΡΓΙΩΝ / WAR, STRIKES

ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ / QUALITY DEFECTS

ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΖΗΜΙΩΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ 3ΕΤΙΑΣ / LAST 3 YEARS DAMAGE STAISTICS

Από / From

Έως / To

Δηλώνω ότι τα παραπάνω είναι αληθή, ακριβή και πλήρη και δεν έχω αποκρύψει καμιά πληροφορία που θα μπορούσε να επηρεάσει την απόφαση των ασφαλιστών σε σχέση με την ασφάλιση που προτείνω και συμφωνώ ότι η παρούσα πρόταση και δήλωση θα αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, σε περίπτωση εκδόσεως του. / I hereby declare that the above particulars and answers are correct and complete in every aspect and that I have not withheld any information which might influence the decision of the Underwriters referring the proposal and I agree that this proposal and declaration shall form the basis and integral part of the contract of insurance between me and the Underwriters, if a policy is issued. / I hereby declare that the above particulars and answers are correct and complete in every aspect and that I have not withheld any information which might influence the decision of the Underwriters referring the proposal and I agree that this proposal and declaration shall form the basis and integral part of the contract of insurance between me and the Underwriters, if a policy is issued.