Φόρμα Ασφάλισης Μεταφορών
Όνομα / Name
Διεύθυνση / Address
Τηλ. / Phone
Fax
E-mail
ΑΦΜ / VAT
Δ.Ο.Υ. / Tax Office
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΤΑΦΕΡΟΜΕΝΩΝ ΕΜΠΟΡΕΥΜΑΤΩΝ / TRANSPORTED GOODS DETAILS
Εμπόρευμα / Merchandise
Ασφαλιζόμενη Αξία / Insured Value
Αξία Ναύλου / Charter Value
Είναι τα εμπορεύματα μεταχειρισμένα; / Is the merchantise insured?
Ναι / Yes
Όχι / No
Αν ναι, δώσατε ακριβή ηλικία / If yes, give the exact age
ΣΥΣΚΕΥΑΣΙΑ / PACKAGING
Από / From
Προς / To
Μεταφορική Εταιρεία / Logistics Company
Οδικώς / By Road
Ναι / Yes
Όχι / No
Αρ. Κυκλοφορίας / License Plate Number
Ατμοπλοϊκός / By Sea
Ναι / Yes
Όχι / No
Όνομα & Ηλικία Πλοίου / Ship Name & Age
Μεταφορά με άλλο τρόπο / Transport by other means
ΑΛΛΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ / OTHER INFORMATION
ΚΑΤΑ ΠΑΝΤΟΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ / EVERY DANGER
ΑΠΛΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ / SIMPLE DANGER
ΟΛΙΚΗ ΑΠΩΛΕΙΑ / TOTAL LOSS
ΠΟΛΕΜΟΥ, ΑΠΕΡΓΙΩΝ / WAR, STRIKES
ΠΟΙΟΤΙΚΕΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ / QUALITY DEFECTS
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΖΗΜΙΩΝ ΤΕΛΕΥΤΑΙΑΣ 3ΕΤΙΑΣ / LAST 3 YEARS DAMAGE STAISTICS
Από / From
Έως / To
Δηλώνω ότι τα παραπάνω είναι αληθή, ακριβή και πλήρη και δεν έχω αποκρύψει καμιά πληροφορία που θα μπορούσε να επηρεάσει την απόφαση των ασφαλιστών σε σχέση με την ασφάλιση που προτείνω και συμφωνώ ότι η παρούσα πρόταση και δήλωση θα αποτελέσει τη βάση και αναπόσπαστο τμήμα του ασφαλιστηρίου συμβολαίου, σε περίπτωση εκδόσεως του. / I hereby declare that the above particulars and answers are correct and complete in every aspect and that I have not withheld any information which might influence the decision of the Underwriters referring the proposal and I agree that this proposal and declaration shall form the basis and integral part of the contract of insurance between me and the Underwriters, if a policy is issued. / I hereby declare that the above particulars and answers are correct and complete in every aspect and that I have not withheld any information which might influence the decision of the Underwriters referring the proposal and I agree that this proposal and declaration shall form the basis and integral part of the contract of insurance between me and the Underwriters, if a policy is issued.